Eliminasyon Bozuklukları ( Enürezis / Enkoprezis ) | İstemsizce ya da bilerek, tekrarlayan biçimde üzerine ya da yatağa idrar kaçırma anlamına gelmektedir. Psikiyatrik Hastalıkların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı DSM-V’e göre Enürezis tanısı için idrar kaçırmanın ardarda 3 ay boyunca haftada en az 2 kez görülmesi veya bu durumun klinik olarak belirgin bir sıkıntıya yol açması veyahut da sosyal, akademik ve diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olması gereklidir.
ENÜREZİS (İDRAR KAÇIRMA)
5 yaşa kadar olan idrar kaçırmalar fizyolojik kabul edilir ve Enürezis tanısı 5 yaş sonrasında devam eden kaçırmalar için kullanılır. Sadece geceleri olan idrar kaçırmaya Enürezis Nokturna, gündüzleri olan idrar kaçırmaya EnürezisDiurna (ürinerinkontinans), hem gece hem gündüz idrar kaçırmaya ise EnürezisNokturna ve Diurna denir. Başka bir tıbbi hastalığa (diyabet) ya da ilaç kullanımına (antipsikotik ilaçlar) bağlı gelişen idrar kaçırmalar Enürezis tanısı içerisine dahil edilmez.
5 yaş çocuklarında Enürezis görülme sıklığı %5-10 arasında değişirken, 10 yaş çocuklarında bu oran %3-5’e, 15 yaş sonrasında ise %1’e kadar düşer. Yaş ilerledikçe, Enürezis kendiliğinden azalma eğilimindedir. EnürezisNokturna erkek çocuklarında, EnürezisDiurna ise kız çocuklarında daha sık görülür.
Çocukta idrar kaçırma sorunu hiç iyileşmemiş ve 5 yaş sonrasında devam etmişse buna PrimerEnürezis denir, Enürezis olgularının %80-90’ı primerdir. Ancak eğer çocuk idrar kontrolünü en az bir yıl boyunca tamamen kazanmış, ancak sonrasında kaçırmalar yeniden başlamışsa buna SekonderEnürezis denir ve tüm olgular içerisinde %10-20’lik bir oranı kapsar. Enürezisteprimer ve sekonder ayrımı çok önemlidir, çünkü ikisinin tedavi yönetimi birbirinden tamamen farklıdır. Enürezisi olan olguların her yıl %15’i kendiliğinden iyileşir. Enürezisin devam etme süresi uzadıkça çocuğun Enürezis nedeniyle duygusal olarak örselenme riski artar.
Enürezisi olan çocukların bu duruma bağlı yaşadıkları birtakım sorunlar oluşur. Enürezis nedeniyle çocuğun sosyal aktivitelere katılımı sınırlanır, yaşıtları yakın bir akrabasının evinde gece kalabilirken ya da bir yaz kampına katılabilirken bu çocuklar bu etkinliklerden mahrum kalır. Bu durum çocuğun kendine olan güvenini olumsuz etkileyebilir. Akranları tarafından dışlanabilir, anne-babası tarafından cezalandırılma ya da kötü muameleye maruz kalabilir. Bu nedenler sonucunda aslında eşlik eden bir psikiyatrik bozuklukları olmadığı halde, zaman içerisinde duygusal problemler yaşamaya başlarlar.
Risk Faktörleri ve Etyoloji | Eliminasyon Bozuklukları ( Enürezis / Enkoprezis )
Enürezisinetyolojisinde genetik ve fizyolojik faktörler ön planda yer tutar. Özellikle baba tarafından daha fazla olmak üzere genetik bir kalıtım söz konusudur. Bununla birlikte bu çocukların idrar üretiminin sirkadyen ritminde gecikmelerin olduğu, vazopressin ve antidiüretik hormon gibi idrar üretiminde görevli hormonların üretiminde eksiklikler olduğu gibi faktörler etyolojide suçlanmıştır.
Genetik faktörler dışında yeterli tuvalet eğitimi verilmemesi ya da psikososyal streslerin tetiklemesi de Enürezis gelişimi için risk faktörüdür. Bazı çocuklarda düşük mesane kapasitesi de özellikle EnürezisDiurna gelişiminden sorumlu olabilir. EnürezisNokturna tanısı olan bazı çocukların geceleri daha derin uyudukları, bu nedenle uyanıp tuvalete gidemedikleri ile ilgili hipotez tam olarak doğrulanamamıştır.
Enürezis tanısı olan çocuklarda biyolojik etkenleri dışlayabilmek için mutlaka organik bir inceleme yapılmalıdır. Bu nedenle ilk başvurunun bir çocuk doktoruna ya da bir çocuk ürolojisi uzmanına olması önemlidir.
Eliminasyon Bozuklukları Tedavisi
Enürezis tedavisinde olgunun ve Enürezisin özelliklerine bağlı olarak ilaç tedavisi kullanılabilir. İlaç tedavisi imipramin gibi trisiklikantidepresan ilaçlarla ya da desmopressin gibi vücutta idrar tutulumunu artıran ilaçlarla yapılır. İlaç tedavisi ile Enürezis %90 oranında iyileşir, ancak ilaç tedavisi kesildikten sonra problemin tekrarlama riski %80’dir.
Tedavide, özellikle mesane kapasitesi yetersiz olan ve EnürezisDiurna tanısı olan çocuklarda mesane kapasitesini artırmak için Retansiyon Kontrol Eğitimi uygulanabilir. Bu eğitimde gün içinde çocuğun giderek artan sürelerle idrar hissini ertelemesi istenir. Önce 2-3 dakika erteleme ile başlanarak, bu süre zaman içerisinde 45 dakikaya kadar çıkarılabilir, sıvı alımı da giderek artırılabilir. Retansiyon Kontrol Eğitimi çocukta pozitif pekiştirme ile desteklenerek uygulanır. Özellikle EnürezisDiurna tedavisinde kullanılır ve idrar alarmına göre daha az etkilidir. Bu eğitime ek olarak çocuğa, günde bir kez idrarını yaparkenuygulayacağı Kegel Akışı Durdurma Egzersizi öğretilir. İdrarını yaparken çocuk ara ara pelvik kaslarını kasarak akışı durdurur ve sonra yeniden başlatır.
Eliminasyon Bozuklukları ( Enürezis / Enkoprezis )
EnürezisNokturna tedavisinde en sık kullanılan ve en etkili yöntem İdrar Alarmı kullanımıdır. %80 etkili bu yöntem bırakıldıktan sonra problemin tekrarlama riski %15’tir. İdrar alarmı, idrarla temas ettiğinde küçük bir elektrikli voltaj devresini çalıştırıp, zil çalmasına neden olan hassas bir alarm sistemidir. Alarm çalmaya başladığında çocuğun uyanması, tuvalete gitmesi ve ardından yatağına dönmesi hedeflenir. Alarm sistemi yoksa, çocuğun mesanesinin dolduğu zamanda anne-babanın çocuğu uyandırıp, tuvalete götürmesi ve bu sırada çocuğun tam uyandığından emin olması gereklidir. Sekiz-onikihafta boyunca alarm yöntemi ya da anne-baba desteğiyle kuru kalması sağlanırsa, devam eden iki hafta boyunca iki gün alarm bir gün alarm olmadan, sonraki iki hafta bir gün alarm, bir gün alarm olmadan, sonraki iki hafta ise bir gün alarm iki gün alarm olmadan uygulamaya devam edilir. Tam düzelme sağlandıktan sonra da aralıklı pekiştirme ile çocuğun kuru kalması sağlanmaya devam edilir.
EnürezisDiurna birden fazla nedenle oluşabilir. Çocuğun fonksiyonel mesane kapasitesi düşük olabilir, çocuk idrarının geldiğini fark etmiyor olabilir, idrarını kontrol etme stratejilerini öğrenmeye istekli değildir ya da tuvalete gittiğinde idrarını tam olarak boşaltmıyordur. Soruna neyin yol açtığı tespit edildikten sonra uygulanacak müdahaleye karar verilebilir. Eğer çocuğun idrar hissi geldikten sonra kaçırması hızla oluşuyorsa ya da çok hızlı idrara sıkışıyorsa Retansiyon Kontrol Eğitimi ve Kegel Egzersizleri öğretilir. Çocuk idrar hissini algılamakta zorlanıyorsa, o anlarda vücut postürünün nasıl değiştiğini fark etmesini sağlamak gereklidir. Çocuk idrarını hissediyor ancak tuvalete gitmeyi erteliyorsa, ertelemeden tuvalete gitmesini pozitif pekiştireçler kullanarak öğrenmesini sağlamak gereklidir. Uyum sağlamayı reddettiği için gitmiyorsa davranış yönetimi teknikleri ile uyum sağlamasını artırmak gereklidir. Çocuk mesanesini tam olarak boşaltmadan kalkıyorsa tam olarak boşaltmasını sağlamak, bunu yapmıyorsa çok gecikmeden tekrar tuvalete girmesini sağlamak gerekir.
ENKOPREZİS (KAKA KAÇIRMA)
Enkoprezis (Kaka Kaçırma), bilerek ya da istemeden kakanın uygun olmayan yerlere tekrarlayıcı biçimde kaçırılmasıdır. DSM-V’e göre Enkoprezis tanısı konulabilmesi için kaka kaçırmanın 3 ay boyunca, en az ayda bir kez yaşanması yeterlidir. Çocuğun kronolojik yaşı en az 4 olmalıdır. 4 yaş öncesi kaka kaçırma Enkoprezis tanısı için geçerli değildir. Kaka kaçırma davranışı kullanılan herhangi bir ilacın etkisine bağlı olmamalı, kabızlık dışında başka bir medikal etkene bağlı olmamalıdır. Enkoprezis, kabızlık ve taşma inkontinansı ile ya da kabızlık ve taşma inkontinansı olmadan gerçekleşebilir. 5 yaş çocuklarında %1 oranında görülür ve erkek çocuklarda kızlardan daha fazladır.
Primer ya da sekonder olabilir, bazen de yıllar boyunca aralıklı olarak devam eder. Enkoprezis tanısı olan çocukta kaygı, utanç, okula gitmekten kaçınma, düşük öz-güven, akranlarından uzaklaşma, anne-babası tarafından cezalandırılma ve reddedilme, kakayı duvara sürme gibi garip davranışlar ve bazen de karşı gelme bozukluğu ya da davranış bozuklukları görülebilir.
Eliminasyon Bozuklukları Risk Faktörleri | Eliminasyon Bozuklukları ( Enürezis / Enkoprezis )
Kabızlık en önemli risk faktörüdür. Genetik sebepler ya da fizyolojik etkenler de Enkoprezise neden olabilir. Çocuğun ağrılı kaka yapması ardından kaka yapmaktan kaçınması ya da kullanılan bazı ilaçlara bağlı kabızlık oluşması risk faktörleri arasında sayılabilir. Bazı durumlarda da çocuğa yeterli tuvalet eğitiminin verilmemesi sonucunda Enkoprezis meydana gelebilir.
Enkoprezis belirtileri taşıyan çocukların da tıpkı Enüreziste olduğu gibi medikal bir incelemeden geçirilmesi gerekir. Bu nedenle çocuğun önce bir çocuk doktoru ya da çocuk cerrahı tarafından değerlendirilmesi önemlidir.
Çocuk ve ergen psikiyatristi tarafından Enkoprezis şikayetiyle getirilen çocuk değerlendirilirken çocuğun gelişimsel özellikleri, Enkoprezisin hangi durumlarda, hangi sıklık ve yoğunlukta olduğu, öncesinde ve sonrasında neler yaşandığı, çocuğun anne ve babası ile ilişkisi gibi birçok faktör incelenir ve tedavi müdahaleleri tüm bu bilgiler ışığında düzenlenir.
Enkoprezis kabızlık ve taşma inkontinansı ile birlikte ise başlangıçta çocuk doktoru tarafından laksatifler ve sindirim sistemi düzenleyicileri kullanılabilir. Diyeti düzenleme ve egzersiz eklenmesi ardından çocuğun uygun tuvalet alışkanlığı geliştirmesini sağlamak için model olma, düzenli tuvalete gitme, olumlu pekiştireçlerle alışkanlığın yerleştirilmesi sağlanır.
